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CNS 2024|王茂德教授:垂体瘤规范化诊疗
发布时间:2024-04-30 阅读

2024年3月7日-9日,中华医学会神经外科学分会第21次学术会议在云南昆明召开,本次会议由中华医学会、中华医学会神经外科学分会主办,云南省医学会、云南省医学会神经外科学分会承办,昆明医科大学第二附属医院协办。


脑医汇-神外资讯有幸在本届大会期间(2024年3月7日-9日)邀请到多位国内神外领域知名专家接受采访,采访报道将陆续发布于脑医汇-神外资讯CNS 2024特别报道栏目,本期为大家带来西安交通大学第一附属医院的王茂德教授专访报道,欢迎各位道友阅读,分享!

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1. 您能否为我们简单介绍一下现下国内垂体瘤相关的流行病学研究,以及我们现在是否已经有较为推荐的垂体瘤筛查手段?



王茂德教授:

垂体瘤现在的年发病率是10万人中有2.5-7人左右,女性稍高一些。垂体瘤在脑神经系统肿瘤中排第三位,第一是胶质瘤,第二是脑膜瘤,第三就是垂体瘤。垂体瘤现在在临床上分为两大类,一种是有功能性的,一种是无功能性腺瘤。


在功能性腺瘤中,泌乳素瘤现在是发病率最高的,也是女性多一些。现在主要以药物治疗为主,临床表现是泌乳、停经、闭经等内分泌表现,也影响女性妊娠。还有一个功能性腺瘤是肢端肥大症,即生长激素瘤。如果患者小时候就患有肢端肥大症或巨人症,这个病人可能就长成巨人了,在生长骨线闭合以后,就会产生肢端肥大症:手指和脚指都是簇状指,鼻翼增宽,嘴唇增厚,面部颧骨突出,下颌增长,软骨地方多的部位变得肥大一些。它还会引起一些心血管问题,例如血压增高,心脏肥大,和血糖升高。因为生长激素分泌过高的时候,相应的代谢就要增高,所以也会产生心血管系统问题。除此之外,胃肠道黏膜也会增生,会形成胃肠道息肉。有人统计过,生长激素病人患肠癌也要多一些,这也是激素特点,它刺激组织生长,胃肠道黏膜替换快,也容易出现这个问题。此外,还有常见的ACTH瘤,即库欣综合症,会引起病人满月脸、水牛背等库欣式症状,然后皮肤变黑,毛发增多,甚至还有青春痘。在一些人身上还能看到肚皮/大腿上有一些紫纹,这些都是它的临床表现。还有其他一些少见的功能性细胞瘤,比如促甲状腺素肿瘤等,它的发生率就要低一些了。


第二大类就是无功能性腺瘤,这类肿瘤增大以后,会压迫正常垂体组织,引起垂体功能的低下,造成各个系统激素的全面下降。最关键的是肿瘤增大以后,会造成视力的障碍,因为垂体就在视神经、视交叉下面,它长大以后就会压迫视交叉。现在功能性肿瘤容易发现一些,但是无功能性垂体腺瘤就发现的要迟一些,这类病人除非在体检中突然发现,一般产生症状时,肿瘤都长得很大了。


目前针对垂体瘤的筛查主要有两大类检查,一个是激素类,因为垂体主要分泌激素,测定这些神经激素的高低对临床有指导意义。特别是三大功能性肿瘤,即泌乳素瘤、生物激素瘤和ACTH瘤,这些激素水平升高以后,结合其临床表现,就很容易诊断。另外在这个过程中,还要查甲状腺功能,因为有一种情况是垂体分泌的促甲状腺素不足,这个时候甲状腺功能低下就会使垂体反应性增大。CT或者磁共振检查可显示垂体增大,但这可能是甲状腺功能低下造成的,这也是我们要鉴别诊断的疾病之一。如果出现这种情况,这种病人不能手术,反而要补充优甲乐等甲状腺素,这样肿大的垂体会慢慢缩小,所以这类病人一定要好好鉴定,把甲状腺功能也测一下。


除了激素检查以外,影像学检查也很重要,包括磁共振检查和CT检查。磁共振检查是最好的,颅底的影像学检查中,目前来说磁共振要优于CT。但是,如果肿瘤破坏颅底,侵犯骨质,CT扫描更优于磁共振,这是互补的。过去没有磁共振的年代,我们主要还靠CT检查来诊断的。


2. 我们今年这次会议也有垂体瘤与内镜专题,其中涉及了不少垂体瘤的神经内镜治疗,您能否结合自身的临床经验,谈谈我们在垂体瘤内镜治疗围手术期的评估重点与患者康复期间的关注要点?



王茂德教授:

垂体瘤现在基本上都是使用内镜或显微镜经鼻蝶入路来切除肿瘤,过去都要开颅。以前在这些辅助手段和辅助设备不先进的情况下,我们都通过开颅切除肿瘤,这不仅损伤大,效果也赶不上现在的经鼻蝶入路肿瘤切除,后者对脑组织损伤或者骚扰非常小。垂体瘤的内镜手术现在已经成为主流了,它对颅底的暴露要求有两个优势,不仅创伤减小,而且看见的范围和部位也要多,视野更宽广。现在垂体瘤的内镜治疗已经非常成熟,甚至一些过去非开颅不可的巨大垂体瘤(≥3cm),现在通过经鼻蝶内镜手术也是完全可以切除的,显示了内镜的巨大优势。


内镜手术的术前检查与开颅手术的术前检查是一样的,我们需要明确诊断。在三类高发的功能性垂体瘤中,生长激素肿瘤要做手术,因为生长激素分泌过多,药物还比较贵重,花费非常高。不如直接做手术,尽量减少瘤体组织,减少分泌量,最后使用对抗生长激素的药物,这有益于病人并发症的预防,例如高血压、心肌肥厚、心脏病、胃肠道增生、糖尿病等。此外,ACTH瘤也要通过手术治疗,因为现在没有对抗的药物。有些公司可能有这个药,但是还没有进入中国,其效果如何,就中国病例来说,也没有相关证据,现在主要还是通过手术治疗。泌乳素瘤现在基本都是药物治疗,比如现在已经非常成熟的溴隐亭,它可以完全对抗肿瘤,终身吃药,没有任何副作用,对女性生育也没有影响。只有对药物产生抗性的,或者药物不起作用的病人,才需要通过手术治疗。另外如果泌乳素瘤出现瘤卒中,压迫视神经,影响视力,通过药物一时半会减不下来的,也需要通过手术减瘤。非功能性垂体瘤,长得很大的时候,也要通过手术来解决;如果长得小,病人不能耐受手术(年龄较大的患者),可以通过伽马刀/立体定向放射的方式来消除肿瘤,但是大部分都可以通过手术的办法来解决。


围手术期检查需要检查各个器官的功能,检测其能否耐受。术前还有内分泌检查、甲状腺功能检查、鼻腔检查(鼻毛清理,是否感染,有无病变,是否允许入路等)。术后是垂体功能的监测,如果激素下降,术后还要补充一些激素,避免垂体危象或垂体功能低下造成的水电解质潴留等情况。因为有些病人手术后会出现垂体功能不足的症状,要通过补充激素来解决。还有一个并发症是尿崩症,但目前通过垂体瘤内镜手术方式,尿崩症的发生率也非常低了,但是发生了都不要紧,这些都是有办法来治疗的。所以术后的激素监测也是非常重要的,其对内环境的稳定都起着非常重要的作用。另外术后对于伤口检查和护理、全身支持、并发症治疗等问题,我们也要注意,每个病人情况不同,采取的办法也不同,这也是围手术期我们要做的事情。


3. 我们知道垂体瘤出血和/或梗死时,会引起一种较为少见的急症——垂体瘤卒中,那么您可以谈谈您是如何确定垂体瘤卒中的治疗方式的吗?您觉得保守治疗和外科手术治疗的选择标准是什么呢?



王茂德教授:

垂体瘤卒中也经常会看到,即垂体瘤长到一定程度以后,中心部位因为缺乏供血而坏死、血管破裂,造成垂体瘤突然增大。垂体瘤出血,引起垂体的短时间膨胀,也叫垂体危象。这取决于出血量的多少,出血多会造成视力损害,然后再影响到视觉下部,引起昏迷,甚至危及生命;出血量小的时候,垂体增大对视力影响比较明显一些,对意识的影响比较小一些。


垂体瘤卒中的时候,病人会出现颅内压突然增高的表现,即剧烈头痛、恶心、呕吐。如果出血量大的话,病人会出现意识障碍,需要行CT或者磁共振检查。危及生命时,要通过手术减压;如果短暂性造成视力下降,也要进行紧急手术。但如果出血量不大,病人视力、视野改变不明显,意识改变也没有受到影响,仅单纯头痛,就不一定要手术。我们可以先进行全面检查,即激素水平检查,影像学检查等,因为我们有充分的时间准备,没有必要着急着手术。


对于这些情况稳定患者的保守治疗,我们可以对症治疗,现在一些促进血肿吸收的药物都可以用来治疗,比如脑血疏口服液,经临床观察,它在对血肿的吸收方面还是非常好的,是一个不错的选择。


4. 您领衔的西安交通大学第一附属医院垂体瘤多学科诊疗中心在垂体瘤规范化治疗方面有着卓越的贡献,能否请您结合实际病例向我们介绍一下您们这种多学科合作诊疗模式在医生决策以及患者就医方面的经验和心得?



王茂德教授:

这也是近年来涌现出来的一种垂体瘤治疗模式。现在基本大部分垂体瘤病人,我们都会通过这样的方式给每一个患者做综合会诊。我们也有联合垂体瘤门诊(MDT门诊),病人可以通过多学科形式进行诊疗。主要是在神经外科或内分泌科的领导下,病理科、妇产科、影像科、心血管等多学科共同参与。不同肿瘤的病人有不同的症状,也会影响到不同的器官,我们也会相应再增加一些科室,共同商讨其后续的治疗,比如有些大的垂体瘤位于手术死角、或海绵窦没有清理干净的肿瘤,我们会联合放疗科制定相应的计划。术前也一样,如果该部位确实非常危险,我们也没必要把它切得非常干净,留下的一部分也可以通过放疗办法来解决。这种时候没必要冒风险开颅,或者暴露得很厉害,因为在暴露这个部位的时候,可能影响到重要的血管和神经,给病人造成生命危险和一些严重的神经损害症状。


所以,通过MDT的办法,即对每一个病人进行精准的分析,制定治疗方案,我们可以优化患者的就诊流程。患者只需要一次性诊疗,不需要神经外科、神经内科、内分泌、妇产科等多科室转诊过程。最关键的是,通过这些专科合作,我们给病人制定了更适合他的个体化方案,这是它的优势。


5. 感谢您参加神经外科学分会第21次学术会议,希望您最后能为本次会议以及中国神经外科医生致以问候和祝福。



王茂德教授:

我希望神经外科事业越来越好。这个年会带动了各个地区的发展,国内的顶尖专家把优秀技术、先进技术、和治疗观念传授给欠发达地区或地市级医院,也促进了中国整体神经外科的发展。我也祝愿各位神经外科医师能够通过这样的交流方式获得更多知识,提高自己的水平,更好地为老百姓服务,谢谢大家!


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