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CNS 2024|徐建国教授:垂体瘤诊疗与亚专业划分之华西经验
发布时间:2024-05-08 阅读

2024年3月7日-9日,中华医学会神经外科学分会第21次学术会议在云南昆明召开,本次会议由中华医学会、中华医学会神经外科学分会主办,云南省医学会、云南省医学会神经外科学分会承办,昆明医科大学第二附属医院协办。


脑医汇-神外资讯有幸在本届大会期间(2024年3月7日-9日)邀请到多位国内神外领域知名专家接受采访,采访报道将陆续发布于脑医汇-神外资讯CNS 2024特别报道栏目,本期为大家带来四川大学华西医院的徐建国教授专访报道,欢迎各位道友阅读,分享!


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1. 我们了解到您最近在《INTERNATIONAL JOURNAL OF SURGERY》上发表了关于垂体术后视功能恢复预测指标的文章,您能否与我们分享一下这项研究的重点吗?



徐建国教授:

我个人专业是颅底外科,我们觉得专业的事情要交给专业的人做,华西神经外科从05年就已经严格区分了亚专业,共分了10个亚专业,到现在已经是第19个年头了。我个人是从事颅底外科研究,所以我的研究领域主要集中在颅底疾病方面,当然垂体瘤也是颅底肿瘤中的一大类。


我们这篇文章主要聚焦于垂体瘤。垂体瘤由于其解剖位置的关系,肿瘤长大以后就会压迫视神经、视交叉。很多病人(尤其是无功能腺瘤)可能主要是因为肿瘤的占位效应导致其视野缺损,视力下降。所以病人视力和视野的恢复,既是我们医生也是病人最关注的问题,即我们术前怎么评估,术中怎么手术,才能保证病人术后的良好预后。在这一方面,我们就结合其影像特征和一些人工智能(包括大数据)分析,认为术前病人视神经,尤其是视交叉这部分的神经组织体积以及它和周围血供的关系是病人视力缺损恢复和预后的一个独立因素。我们术前的评估和判断给我们指导了一些治疗策略,即我们手术的方式到底选择开颅还是内镜;怎样才能够最大限度地保留该疾病已经压迫和损伤的视神经和视交叉的同时,将肿瘤安全切除;并让这些神经组织得到充分血供的保护;以及在分离神经和切除肿瘤的时候,怎样使得这些神经组织受到的损伤最小,保证术后病人能够得到一个很好的恢复。我们这个研究结果也得到了国内外同行的广泛关注,目前也是我们在这方面做的一部分工作。


2. 我们今年这次会议有垂体瘤与内镜专题,其中涉及了不少垂体瘤的神经内镜治疗,您能否结合自身的临床经验,谈谈垂体腺瘤手术改善患者治疗效果的关键在哪里?



徐建国教授:

其实垂体瘤在颅内的患病率可能是被低估了,据国外一组正常人体尸检的报告,基本上大概17%多一点的正常人垂体都有这样或者那样的一些问题。所以垂体瘤的发生率还是比较高的,但是我们需要进行术前的判断和评估,来确定哪一些垂体瘤要做手术治疗。


功能性腺瘤因为要得到血清学的缓解(除了泌乳素腺瘤有多巴胺激动剂的靶向治疗),包括生长激素腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤等等这些功能性腺瘤,如果没有很好的靶向药物治疗,其实不论肿瘤的大小,都应该在病人没有相关的基础疾病,没有相应的绝对手术禁忌症的情况下,进行手术治疗。


非功能性腺瘤虽然对病人没有血清学这样的全身器官组织影响,但是它是肿瘤细胞的增殖分裂,肿瘤体积增大以后,会产生压迫效应。最典型的压迫效应就是引起视力下降和视野缺损,如果没有及时发现,肿瘤继续向周围生长,会引起周围相应的神经血管(尤其是下丘脑)受压迫症状。这种情况下,我们就要减压,进行神经功能的挽救,所以这部分病人肯定也应该手术。


具体到手术来说,我觉得内镜和显微镜是两种治疗手段和方式。具体做的时候,用内镜做垂体瘤主要涉及肿瘤,我们从下边经鼻入路(不管是单鼻孔还是多鼻孔),然后把鞍区骨质磨开,把相应的颅底硬膜打开,就可以看到肿瘤。因为垂体瘤实际上是属于脑实质以外的肿瘤,我们通过这种手术入路就可以在脑组织以外的空间操作,所以对脑组织的牵拉损伤就减到了最小,这是现在国内外的一个主流趋势。而且我们大家经过不断的内镜培训,我们在技术掌握(包括手术自由度)以及一些器械方面取得了很大的进展,我们可以在内镜下达到显微操作的效果,这是我个人的观点。


另外内镜从下面经鼻入路也有它的一些局限性。第一,肿瘤可能和血管层粘连的非常紧密,从下面走的时候,我们可能在这些血管神经(包括一些重要的下丘脑结构)的锐性解剖过程中,有一定的手术自由度限制。这部分肿瘤可能就不能达到一个很好的全切效果,包括侵入海绵窦等等这些问题。当然现在随着大家内镜操作技术的提高以及器械研发,其适应症确实正在扩大,但是它还是有相应的缺点,我们不能说它无所不能,我们也要很清醒地认识到这一点。第二,内镜从下面走,相当于我们要进行颅底重建,脑脊液漏带来的感染率提高等问题,也是我们非常值得重视的问题。


显微镜在垂体瘤治疗中的应用主要涉及肿瘤往鞍区以外生长的情况,而且对神经血管有侵袭性和包裹等特点。在这种情况下,我觉得可以用显微镜从上面做,在我们直视下,充分对血管和神经进行解剖,从而达到病人理想的预后效果。


综合来说,内镜和显微镜(包括以后的外视镜等)是我们神经外科医生的两种工具。根据我们术前的评估和仔细的分析,对患者进行个体化治疗,即双镜联合治疗、分期治疗,单独采取内镜或者显微镜治疗,目标就是把治疗微创化,让病人获益,其次要减少相应的并发症,包括感染。


3. 亚专业划分对于治疗方案的制定也起到了很大的作用,那么您如何看待亚专业划分问题,例如垂体瘤在颅底肿瘤组和神经内镜组之间该如何区分?



徐建国教授:

和其他学科相比,神经外科的职业范围限于中枢神经系统、脑脊髓和周围神经。但是其实学科发展越来越精细化,所以我觉得亚专业划分还是我们未来的一个趋势。


譬如说我们华西05年就开始严格区分亚专业,我们血管治疗组又分为缺血治疗组和出血治疗组,开颅手术组和介入组,当然我们也可以把它整合起来。我们还有颅底外科组,颅底外科组可以按区域来分,比如前颅底、中颅底、后颅底和侧颅底,或者按照疾病来分,听神经瘤、颅底中央区脑膜瘤和岩斜区脑膜瘤等等。因为血管组和颅底外科是神经外科的主要病种,所以现在这两个亚专业也是我们这个团队最强大的两个亚专业。我们颅底治疗组包括介入、开颅、缺血、出血等,大概有9个医疗组。我们颅底组有8个医疗组,另外我们还有脑胶质瘤组、脊柱脊髓组、小儿神经外科、颅脑创伤以及神经重症。当然我们还有一些相对的辅助团队,比如电生理监测团队等等。


经过我们这么多年的发展,我认为亚专业的划分可以促进学科的发展,提高临床医疗的水平和质量。因为像我们培养华西学生,基本上这个学生从本科生、硕士、博士、博士后到出站以后,就要经过4年的规范化培训,这个规范化培训会涉及我们各个亚专业。当然国家医师规范化培训有具体的一些亚专业轮转时间,做哪些病例,要做多少例,也有一个具体的考核指标。经过4年规范化培训,他基本上在我们各个专业中都轮转了,然后再进入3年的专科医生培训。专科医生培训是在原来基础上进行的进一步培训,他还是在轮转。轮转以后,我们要结合他自己的兴趣爱好和研究的方向,评估他最擅长的方面,与他定亚专业。定亚专业以后,他就会基本上达到一个单独职业的水平,或者说我们给他授权能够做哪一级别的手术。然后对一些高级别手术,分了亚专业以后,我们再进行专项培训,从理论学习到实验室培训到准入制度,最后他就可以做一个教育和培训都比较规范的综合性人才。当然他如果还没有达到一个普通神经外科医生的水准,没有常见疾病、多发疾病的处理能力,就进入我们亚专业,这是不合适的。所以他要先在学生期间,住院医生规范化培训期间,专科医生培训期间,把这些常见病、多发病的基础扎实以后,再进入亚专业的学习和工作,我觉得这对他和整个学科发展都是有利的。


垂体瘤我们没有分内镜组,我们还是坚持我们的观念,我们觉得不管是显微镜还是内镜,它们都是一种治疗疾病的工具。我们觉得任何亚专业都可以使用显微镜和内镜,而且我们医院的每个手术室都配置了显微镜和内镜。当然具体在治疗某个疾病,你可能觉得哪一种方式、哪一种工具对你更有利或者是结合应用都可以。包括未来的血管病医生,我觉得他们都应该掌握显微镜下开颅、介入、内镜下夹闭动脉瘤这些技术,谢谢。


4. 我们知道垂体瘤出血和/或梗死时,会引起一种较为少见的急症——垂体瘤卒中,您觉得脑血疏在控制垂体瘤出血性脑卒中患者颅内出血方面有何优势?



徐建国教授:

垂体瘤在生长过程中有可能发生瘤卒中,因为肿瘤生长太快,其血管的增生在这个过程中可能会发生破裂和出血。垂体瘤卒中病人如果出血量比较大,其肿瘤有可能突破包膜,这种情况下的压迫会引起病人的视力下降,视野缺失,即神经功能废损,出现严重的并发症,最后我们可以做急诊手术减压来挽救视力,这是属于需要紧急处理的情况。


中成药脑血疏口服液主要针对脑出血、脑梗塞,不是肿瘤,它在这方面我们觉得是有一定的疗效的,病人在治疗过程中是获益的。这一类药也是国家卫健委要求的一个趋势,以发扬我们传统中尊龙凯时的优势。在一些未来的疾病治疗方面,我觉得中医治疗有它的积极作用,我们这些大医院中心也是支持展开这一方面的研究。


5. 感谢您参加神经外科学分会第21次学术会议,希望您最后能为本次会议以及中国神经外科医生致以问候和祝福。



徐建国教授:

我为能够从事集高精尖和新技术为一体的神经外科医生而感到荣幸,所以借此之际,祝我们全国的神经外科医生工作顺利,身体健康。在未来事业中,大家携手共进,为广大的患者创造更多的福祉,也希望我们的技术提高和创新性研究成果的应用,能让我们的广大患者预后更好,让我们的神经外科事业更辉煌,谢谢!




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